Trastorno Adaptativo (I). Breve recorrido histórico

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Comenzaremos recordando que los manuales especializados se han referido a las reacciones temporarias de las personas ante distintos estresores como: Trastorno conductual primario, Reacción al estrés, Trastorno situacional transitorio, Reacción situacional, Reacción de ajuste, Trastorno adaptativo (1). En rigor, parece que tales síndromes ya fueron advertidos en época de Hipócrates cuando se consideraban las experiencias apremiantes como desestabilizantes de la armonía. No escapó al criterio de aquellos científicos la necesidad de atender meticulosamente la historia vital del paciente, sus hábitos y hasta sus producciones oníricas. Para la mayoría de los casos se recomendaba descanso, control alimenticio y una suerte de terapia musical.

Pasaron muchos años para que comenzaran a surgir informes más específicos. En el siglo XIX Claude Bernard divulgó conclusiones sobre estudios llevados a cabo con amebas en el laboratorio. Mostraba que en los unicelulares se manifestaba la tendencia a regular funciones ante estímulos internos y externos, evidenciando lo relevante que resulta para el organismo que los mecanismos encargados de brindarle estabilidad se activen apropiadamente ya que su continuidad como entidad vital dependía de ello.

En el mismo siglo comenzó la obra de Sigmund Freud, quien destinó gran parte de sus emprendimientos a dilucidar los problemas relacionados con situaciones traumáticas. Si bien el concepto de trauma primeramente fue utilizado para referir lesiones del organismo -de hecho, su raíz etimológica griega significa “herida”- (2), con posterioridad el psicoanálisis comenzó a observar los trastornos en la personalidad considerando que el trauma surge cuando la intensidad de un acontecer -del orden físico o psíquico- supera las posibilidades del sujeto para responder adecuadamente, produciendo consecuentemente una serie de efectos patógenos (3).

En 1911 Walter Cannon propuso las primeras consideraciones sobre el término stress, englobando en él los aconteceres desencadenantes de respuestas, de huida o lucha, que permitieran al organismo mantener su homeostasis (término que ha permanecido vigente en toda investigación relacionada con la dinámica adaptativa). Retomando ideas de Bernard, Cannon supo sacar provecho del referido concepto para explicar la natural tendencia de los seres vivientes a perdurar en equilibrio estructural y funcional utilizando mecanismos regulatorios (4).

Algunos años más tarde Adolf Meyer propuso que bajo el concepto reaction se englobe toda respuesta psicobiológica a las modificaciones internas o externas, sea su resolución adaptativa o patológica. Pero la tendencia generalizadora no tuvo lugar en todos los ámbitos. Varios psiquiatras europeos reconocidos (por ejemplo, Jaspers y Bleuler) reservaron el concepto de estados reactivos para aquellos provocados solamente por contingencias externas (5).

Dentro de la propuesta nosográfica de las enfermedades mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) de 1917, los trastornos situacionales tuvieron un lugar marginal como ser en el apartado titulado Otras Condiciones Malsanas. Con posterioridad, en 1934, la misma institución incluyó al cuadro en cuestión en la categoría Trastornos Conductuales Primarios definiéndolos como desajustes que el sujeto padece ante situaciones corrientes de la vida aunque, en ciertos casos, su adaptación se vería comprometida hasta dañar su autovalimiento. Además, dentro de las Psiconeurosis se posicionaron varios síndromes influenciados por vivencias nocivas como por ejemplo las Depresiones Reactivas (6).

En 1936 Hans Selye, estudiando los fenómenos estresantes por los que transitaban los organismos vivos, definió un Síndrome General de Adaptación, cuyas etapas eran: reacción de alarma, fase de sobreadaptación, agotamiento. El estrés fue interpretado por Selye como respuesta que el organismo ofrecía a demandas intensas y al cuadro producido al cronificarse los estímulos lo llamó Enfermedad de Adaptación. Pareciera que desde este autor el término estrés comenzó a priorizar no tanto al agente que actúa, sino más bien al padecimiento del organismo por su acción (7).

A partir de la segunda guerra mundial surgieron grandes cantidades de soldados-pacientes y los psiquiatras investigaron las consecuencias de la exposición a eventos altamente desestructurantes. La constelación de información fue variada, destacándose la repercusión somática de la vivencia traumática y las bondades de terapias en crisis.

En 1952 una nueva propuesta de la APA incluyó la categoría Alteraciones de Etiología Psicogenética o sin Causa Orgánica Claramente Identificada ni Alteración Estructural Cerebral Perceptible y dentro de ella la subcategoría Alteraciones de la Personalidad Transitorias y Situacionales. Tenían en común una serie de manifestaciones como astenias psicofísicas, disfunciones conductuales, ansiedad inespecífica o comportamientos indecorosos. Estos cuadros cedían sin grandes complicaciones si eran diagnosticados y tratados precozmente; de no ser así, tendían a derivar en neurosis o trastornos de la personalidad. No obstante, tempranamente se advirtió que dichas patologías eran poco específicas y la atención del clínico debía estar dirigida a la localización de los factores situacionales que provocaban el síndrome (8).

En 1962 Engel volvió sobre las consideraciones pioneras y redefinió al stress como proceso producido por determinantes internos o externos que, por su intensidad, activan en primer lugar el funcionamiento de mecanismos defensivos psicológicos en vistas a resolver dichos apremios.

Con la aparición del DSM II en 1968, se evidenció el interés de los clínicos por los problemas adaptativos en edades tempranas. Surgieron entonces las Reacciones de Adaptación de la Niñez y la Infancia quedando el cuadro, más allá de los niveles evolutivos en que tuviera lugar, mejor especificado. Se trataría de trastornos transitorios con una duración que podría extenderse de días a semanas y cuyo síntoma principal lo conformaría una tensión afectivo-emocional. No haría falta poseer una personalidad patológica previa y el determinante sería un factor ambiental desfavorable para el sujeto. La solución terapéutica estaría basada en la capacidad de quien lo padece y, si una vez desactivado el estímulo estresante continuaba el déficit adaptativo, debería considerarse otro trastorno.

En el DSM III de 1980, apareció el título Trastorno Adaptativo. No se hablaba muy específicamente de estrés intenso ni de duración. Se insistía en lo determinante para la remisión el cese del factor estimulante y se proponían subtipos según los síntomas predominantes. En su revisión de 1987 se puntualizaba que la duración debía ser de seis meses; además, se agregó el tipo con repercusión orgánica. Ambas publicaciones fueron criticadas por la falta de precisión, fundamentalmente en lo que respecta a la entidad de los estresantes (9).

También en 1980 González Rivera había formulado la Ley General del Estrés, explicando que cuando la estimulación ambiental supera las posibilidades adaptativas del individuo, éste percibe la situación como peligrosa o nociva desencadenándose una reacción que tiende a mitigar el estrés (fenómeno que sería acompañado con hipersecreción de catecolaminas y cortisol). Y en 1990, el mismo autor se interesó por los aspectos psicodinámicos en las reacciones de ajuste definiendo el estrés psicológico como aquella vivencia que activa aspectos conflictivos del sujeto, potenciando angustia que, a su vez, moviliza mecanismos defensivos. Revalidó muchas apreciaciones de Freud respecto al trauma psíquico, en especial para explicar el Trastorno por Estrés Postraumático (10).

En el DSM IV (1995) se intentó retomar la especificación del Trastorno Adaptativo, aunque continuaron ciertas dificultades en la síntesis. Se propuso que el trastorno podría manifestarse con síntomas en diversas áreas como ser las cognitivas, afectivas o conductuales. Consecuentemente, el sujeto desarrollaría diversas dificultades -siempre atentos a que el evento estresante ejercería su influencia en función de la significación que tuviera para quien lo padece-. En capítulos posteriores se especificarán los criterios diagnósticos de dicho manual más detalladamente (11).

Conforme a esta reseña, queda sugerido que progresivamente se fue desdibujando la relación lineal entre estresante y síntomas específicos, instalándose así el Trastorno Adaptativo como problema que requiere minucioso análisis en vistas a esclarecer los factores intervinientes, por definición difíciles de precisar aunque, como se verá, investigaciones recientes tienden a definir mejor las variables en juego.

Todas estas cuestiones parecen revitalizar la tradicional pregunta: por qué ante un mismo acontecimiento algunos enferman y otros no? En próximas publicaciones se explicarán algunas respuestas de quienes han estudiado el problema.

Fuentes:

(1) Freedman, A. - Kaplan, H. - Sadock, B. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Salvat. 1982. Cap.: “Trastornos Situacionales Transitorios”
(2) Cía, A. Trastorno por Estrés Postraumático. Bs. As.: Imaginador. 2001. Cap.: “El Trauma en la Historia de la Psiquiatría”.
(3) Laplanche, J. - Pontalis, J-B. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Labor. 1983. Cap.: “Trauma-Traumatismo (Psíquico)”.
(4) Braier, L. Diccionario Enciclopédico de Medicina. Bs. As.: Heracles. 1955. Cap.: “Homeostasis”.
(5) Saz de Kohan, C. 1998). El Síndrome de Estrés; Concepto y Actualización. Revista de la Asociación Médica Argentina. Vol III, n*1. 49-51.
(6) Mira y López, E. Manual de Psiquiatría. Bs. As.: BC. 1943. Cap.: XV.
(7) Pasqualini, R. Stress. Bs. As.: El Ateneo. 1952. Cap.: “Historia, Conceptos Básicos, Definiciones”.
(8) Vallejo Nágera, J. Introducción a la Psiquiatría. Barcelona: Científico Médica. 1977. Cap.: “Psiquiatría Clínica”.
(9) Kaplan, H. - Sadock, B. Compendio de Psiquiatría. Barcelona: Salvat. 1991. Cap.: “Trastornos de Adaptación y del Control de Impulsos”.
(10) Gonzalez de Rivera, J.
-1991. Factores de Estrés y Enfermedad. Actas Luso Española, 19/6, 290-297
-1995. Estrés y Ansiedad. Actas Luso Española, 23/6, 310-313
(11) Asociación Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson. 1995. Cap.: “Trastornos Adaptativos”.