Trastorno adaptativo (II). Criterios diagnósticos a la luz del DSM-IV

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Caracterización general

En esta oportunidad partiremos de los lineamientos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana en su versión DSM-IV. Notemos en principio que para los autores de dicha obra el término “trastorno mental” pareciera resultar anacrónico y lejos de ser unívoco; no obstante, proponen utilizarlo en función de algunas de sus notas más relevantes como por ejemplo las que lo definen como un “síndrome clínicamente significativo que implica malestar, discapacidad o riesgo de sufrir dolor, perdida de libertad o muerte. Dicho patrón representaría la manifestación individual de una disfunción biológica, psicológica o comportamental, más allá de sus causas” (1). Este relativismo operacional, que se observa también en diversas publicaciones científicas contemporáneas, no parece impedir que con el paso del tiempo se vayan asentando algunos perfiles diagnósticos.

Puede decirse que existe cierto consenso para conceptualizar tales trastornos situacionales transitorios como reacciones desadaptativas a factores estresantes, siendo la nota patológica el surgimiento de perturbaciones significativas en la vida del sujeto que terminan alterando sus patrones típicos (2). Continuando con el DSM-IV (3), podría proponerse como rasgo habitual de quienes padecen dichas afecciones la evidencia de una baja productividad laboral y académica, además de un desmejoramiento en vínculos interpersonales que oscilan entre un notorio desinterés en estar con otros y sutiles conductas retraídas. Se ha observado que quienes presentan además enfermedades médicas la reacción de ajuste hace más difícil la evolución, incluso parece incrementarse el protagonismo de ideas desesperanzadoras. En los niños el cuadro presenta inconvenientes característicos por lo variado de los síntomas que manifiestan, muchas veces con implicancias somáticas. El síndrome tendría marcadas o leves cualidades según la gravedad del acontecimiento desencadenante, pero también según el momento evolutivo en que aparezca y en este sentido se reconocen típicas manifestaciones como trastornos en la alimentación en lactantes, trastorno de conducta en la primera infancia y depresión y aislamiento en la segunda infancia. Pero, también debe recordarse que para muchos clínicos un Trastorno Adaptativo infantil es diagnosticable por el solo hecho de presentar cualquier anomalía reactiva una vez vulnerado el sistema de estabilidad funcional conformado por el niño y sus allegados significativos.

En las evaluaciones multiaxiales los trastornos adaptativos se especifican en el módulo que agrupa a los cuadros clínicos (Eje I), mientras que el estresante es posible identificarlo en el destinado a los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV). En este último apartado aparece una lista de fenómenos capaces de fomentar una reacción de ajuste, como los vinculados con el ambiente familiar, social, escolar y laboral, problemas de vivienda, económicos y de cobertura comunitaria, cuestiones relativas al ámbito legal, etc. Por ello, siempre conviene estar atentos a los factores desencadenantes a nivel del grupo primario de apoyo; por ejemplo: fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud, perturbación por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, sobreprotección de los progenitores, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos fraternos, nacimiento de un hermano, etc. (4).

Si bien existen parámetros habituales en la práctica clínica que guían la evaluación diagnóstica, siempre es importante estudiar acabadamente la historia vital del paciente ya que en ella se pondrá de manifiesto si realmente el síndrome es consecuencia de una situación estresante. Los exámenes médicos y las interconsultas con otros profesionales contribuirán a esclarecer si las presentes disfunciones corresponden o no a otras entidades nosológicas (5). Incluso, para algunos autores, si fuera posible, ayudaría mucho conocer en vivo el propio hogar de la persona afectada como para apreciar la dinámica familiar directamente (6).

Como sugeríamos, para el DSM-IV los trastornos adaptativos se caracterizan principalmente por el surgimiento de síntomas a partir de la presencia de un estresante psicosocial que genera, en quien lo padece, problemas en varias áreas como las cognitiva, emocional y conductual. El manual propone restricciones para el diagnóstico como cuando los síntomas corresponden a otros trastornos puntuales o a reacciones de duelo; no obstante, es posible un diagnóstico compartido si el caso así lo requiere (de este modo queda superado el criterio de las primeras publicaciones que proponían como requisito que el sujeto no sea portador de otras patologías). Se define el tiempo de la siguiente manera: comienza el trastorno entre los 3 y los 6 meses a partir de la situación estresante para los casos agudos y sin limitación temporal para la evolución del trastorno cuando se trata de casos de exposición crónica.

Subtipos

-Con estado de ánimo depresivo: Predominan síntomas distímicos como sentimiento de tristeza, llanto, desinterés por aficiones y actividades habituales, fatiga, etc.

-Con ansiedad: Predominan síntomas de angustia, temores y desbordes emocionales con implicancias orgánicas (ahogos, palpitaciones, malestar torácico, etc.).
-Con trastorno de comportamiento: Predominan síntomas conductuales como violación a normas, dificultades para desempañarse en ámbitos formales, actitud desafiante, etc.
-Mixtos: Casos en que se comparten síntomas de otros subtipos.
-No especificado: Casos en que existe un malestar ante un estresante pero no es posible clasificarlo dentro de los subtipos presentados.

Diagnóstico diferencial

Como se sugirió, la posibilidad de evaluaciones multiaxiales del DSM-IV permite diagnósticos congruentes. Tal es el caso de la reacción situacional en quienes padecen trastornos de la personalidad, pero siempre y cuando al cuadro de base se añadan síntomas atípicos relacionados con una vivencia más o menos objetivable ya que de lo contrario no sería viable la tipificación.

Cobra importancia también la tarea comparativa entre trastornos por estrés postraumático, trastornos por estrés agudo y trastornos adaptativos. En los dos primeros el estresante provocador es una situación externa grave reconocible objetivamente y el cortejo sintomático es de alguna manera predecible en casi todas las personas, mientras que en el Trastorno Adaptativo el estresante resulta de alta saturación subjetiva y quien lo padece manifiesta síntomas variados. Debe recordarse que se trata de una entidad con relativa precisión diagnóstica, siendo en definitiva el criterio del clínico un elemento determinante.

Otro ítem a tener en cuenta es el tiempo de duración. Esto es especialmente útil para diferenciar, por ejemplo, un duelo, que lleva un tiempo relativamente predecible, y un Trastorno Adaptativo, más dependiente de la exposición al estresante.

También merece considerarse la diferencia entre las variantes del Trastorno Adaptativo y síntomas de cuadros con menor grado de definición como puede ser un Trastorno de Ansiedad no especificado. En estos casos vuelve a cobrar relieve la presencia o ausencia de factores desencadenantes, típicos en las reacciones situacionales.

Por último, es conveniente reparar en las distintas problemáticas relacionadas con alteraciones del sueño. Por ejemplo, aunque compartan síntomas similares como ser las dificultades para el descanso, el insomnio de la segunda mitad es típico de los trastornos afectivos llamados genéricos, mientras que el insomnio de la primera mitad ha sido más frecuente en los trastornos provocados por estrés (7).

Curso y evolución

Retomando las especificaciones del referido manual estadístico, puede decirse que un trastorno adaptativo comienza dentro de los 3 primeros meses de producirse la vivencia estresante y la importancia del acontecer desencadenante determinará, en gran parte, la continuidad del síndrome. Se presupone que el cuadro remitirá a las pocas semanas, aunque existen ciertas variantes que lo pueden hacer mucho más prolongado, como cuando el sujeto padece situaciones de exigencia continua.

Otra cuestión capaz de controversias es la relativa al tipo de comienzo, siendo de suma importancia considerar que a las situaciones apremiantes no siempre se responde linealmente, en términos de causa-efecto. Es también probable una acumulación progresiva de problemas que terminan por fomentar el surgimiento del cuadro. Por todo esto, las reacciones de ajuste pueden desarrollarse lentamente abarcando una considerable franja poblacional potencialmente capaz de presentar en algún momento dicha afección.

Otros niveles de tipificación

A los efectos de completar los criterios del DSM-IV, recordaremos, parafraseando dicho manual, algunas directrices sobre la significación de los trastornos mentales aplicables a las reacciones de ajuste:

-Leve: Son escasos los síntomas para formular el diagnóstico; los mismos implican un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Por ejemplo, puntuación en la escala EEAG 70-61: Algunos síntomas leves (humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (hacer problemas ocasionalmente), pero en general funciona bastante bien y tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

-Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre “leve” y “grave”. Por ejemplo, puntuación en la escala EEAG 60-51: Síntomas moderados (afecto aplanado, lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades notorias en la actividad social, laboral o escolar (pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).
-Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas que son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un importante deterioro de la actividad social o laboral. Por ejemplo, puntuación en la escala EEAG 50-41: Síntomas graves (ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Menor puntaje implica mayor gravedad como delirios, alucinaciones, conductas auto y heteroagresivas, etc.
-En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
-En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es relevante desde un punto de vista clínico tenerlo en cuenta.
-Historia anterior: En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad.

Fuentes

(1) Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). American Psychiatric Press Washington, DC. 1995. Cap.: Introducción.
(2) Kaplan, H. - Sadock, B. Tratado de Psiquiatría. Sudamericana. Bs. As. 1997. Cap.: Trastornos adaptativos.
(3) Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Op. Cit. Cap.: Trastornos adaptativos.
(4) Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Op. Cit. Cap.: Uso del manual.
(5) Marietán, H. Curso de Semiología Psiquiátrica. Funciones Básicas. Ananké. Bs. As. 1996. Cap.: El diagnóstico en la patología mental.
(6) Freedman, A. - Kaplan, H. - Sadock, B. Tratado de Psiquiatría. Salvat. Barcelona. 1982. Cap.: Psiquiatría infantil. Reacciones de adaptación. Trastornos situacionales transitorios.
(7) Saz de Cohan, C. 1998. El síndrome de estrés; concepto y actualización. Revista de la Asociación Médica Argentina. Vol 111, n*1. 49-51.